Hartelijk dank voor het aanvragen van een laatste wens voor de patiënt. Om deze wens zo goed mogelijk te kunnen vervullen, vragen wij u vriendelijk om dit formulier met de praktische informatie in te vullen. De gegevens die u hier verstrekt, helpen ons bij de planning en uitvoering van de wens.
Hiernaast zal er ook een een apart formulier met medische informatie naar de behandelende arts van de patiënt zal worden gestuurd. Deze medische gegevens zijn essentieel voor het waarborgen van de veiligheid en het comfort van de patiënt tijdens de wensvervulling. Als u vragen heeft bij het invullen van dit formulier, aarzel dan niet om contact op te nemen met onze wenscoördinator.